Kaçak üst kat, uygunsuz tesisat… Kocaeli deki fabrika yangınında ihmaller zinciri

Mimar Sinan Mahallesi Mimar Sinan Caddesi'nde 8 Kasım'da meydana gelen fabrika yangınıyla ilgili bilirkişi raporu tamamlandı.

Raporda, yangının çıkış nedeninin, üretim hattında yer alan etil alkolün kazana aktarımı sırasında oluşan statik elektrik boşalması veya karıştırıcı motoru ve bağlantı ekipmanlarında meydana gelen olası elektriksel kontak deformasyonunun birleşik etkisiyle meydana gelen tutuşma olduğu belirtildi.

Teknik uygunluklar alınmamış

İş yerinde ex-proof (patlamaya karşı dayanıklı) ekipman bulunmadığı aktarılan raporda, "İş yerinin bulunduğu kaçak üst katın ruhsata konu olmadığı, elektrik tesisatının projesiz ve uygunsuz olduğu, yangın merdiveni, sprinkler hattı, algılama-alarm sistemi, acil aydınlatma ve topraklama düzeneklerinin hiç bulunmadığı, üretim için gerekli teknik uygunlukların alınmadığı tespit edilmiştir." bilgisine yer verildi.

Raporda, mekansal düzenlemelerde mutfak bölümünün dar koridor yapısı, yangın sırasında duman ve ısının hızla hacmi doldurmasına yol açtığı anlatılarak, bu durumun çalışanların tahliyesini güçleştirdiği kaydedildi.

Şirketin 3 fiili yöneticisi "ağır asli kusurlu" sayıldı

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) kayıtlarında olay tarihinde iş yerinde bulunan çalışanlar arasında yalnızca Gülhan Bendi'nin sigortalı olduğu, hayatını kaybedenler ve yaralılar dahil diğer tüm çalışanların iş yeri dosyasında bildirimsiz olduğu tespitine yer verilen raporda, bu durumun iş yerinde çalışanların tamamının kayıt dışı istihdam edildiğini ve işverenin yasal yükümlülüklerini ihlal ettiğini gösterdiği anlatıldı.

Dilovası Belediyesi birimlerince söz konusu adres yönünden yapı tatil tutanağı (ruhsatsız veya ruhsata, mevzuata, projeye aykırı yapıların ilgililerce tespit edilip, mühürlenip inşaatın durdurulması esnasında tutulması gereken tutanak) düzenlendiği, encümen kararıyla idari para cezası ve yıkım kararı alındığı, savcılığa suç duyurusunda bulunulduğu ve 11. Asliye Ceza Mahkemesinde görülen ceza davasında mahkemeye gerekli bilgi ve belgelerin sunulduğunun anlaşıldığı aktarılan raporda, buna karşılık, alınan yıkım kararının ekonomik koşullar, bütçe kısıtları, salgın sürecinin uygulamaları yavaşlatması, ilçedeki kapsamlı kaçak yapı stoku ve yıkım ihalelerine ilişkin operasyonel güçlükler nedeniyle öngörülen hızda icra edilemediğinin görüldüğü belirtildi.

Raporda, fiili üretim alanı ile ruhsat adresi arasındaki farklılığın sahada daha erken tespit edilememesi ve kaçak üst kat kullanımının durdurulmasının gecikmesinin, özellikle zabıta müdürlüğü ilgili denetim biriminin kontrol-takip süreçlerinde yeterli etkinliğin sağlanamadığının göstergesi olduğuna işaret edilerek, "Bu nedenle Dilovası Belediyesi yönünden olayın teknik çıkış mekanizmasını doğrudan belirleyen etki oluşturmamakla birlikte denetim ve uygulama süreçlerindeki gecikmeye bağlı sınırlı düzeyde idari nitelikte 'tali' kusur bulunduğu değerlendirilmiştir." ifadesi kullanıldı.

Küresel Ortak Sağlık ve Güvenlik Biriminin (OSGB) tarafından sunulması gereken iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin yalnızca İSG-Katip (İş Sağlığı ve Güvenliği Kayıt, Takip ve Analiz Programı) üzerinde görünür durumda olduğu, buna karşılık sahada hiçbir fiili hizmetin yürütülmediği tespitine yer verilen raporda, şöyle devam edildi:

"İş yerine ilişkin keşif, risk değerlendirmesi, ATEX kontrolü, periyodik denetim, uygunsuzluk bildirimi veya çalışan eğitimlerinin gerçekleştirilmediği anlaşılmıştır. Üretimin fiilen yürütüldüğü kaçak üst katın da iş güvenliği uzmanı ve iş yeri hekimi tarafından hiç denetlenmediği, kayıt altına alınmadığı ve değerlendirilmediği görülmüştür. Bu nedenle Küresel OSGB yönünden idari mahiyette 'tali ağır' kusur bulunduğu, işleten Ü.Ç. ve mesul müdür Ü.A'nın bu kapsamda 'tali ağır kusurlu', iş güvenliği uzmanı S.Ç. ile iş yeri hekimi M.D'nin ise 'tali kusurlu' oldukları değerlendirilmiştir."

İskansız yapıya enerji verilmiş

Raporda, SEDAŞ'ın iskanı bulunmayan yapıya geçici elektrik bağlantısı yapmasına rağmen bu durumu yeterli ölçüde takip etmediği, kullanım süresi dolmasına karşın kontrol, denetim veya kesme işlemlerini gerçekleştirmediğinin anlaşıldığı belirtilerek, "Bu eksiklik, kaçak üst kata projeye aykırı ve uygunsuz enerji aktarımının denetimsiz kalmasına zemin hazırlamış, elektriksel risklerin artmasına dolaylı katkı sağlamıştır. Bu kapsamda özellikle SEDAŞ Kontrolör Amirliği ilgili saha denetim birimlerinin izleme-kontrol süreçlerinde yeterli etkinliği sağlayamadığı görülmüş olup SEDAŞ yönünden tali ve sınırlı düzeyde teknik kusur bulunduğu değerlendirilmiştir." ifadelerine yer verildi.

Tüm teknik ve idari bulgular bütün olarak değerlendirildiğinde, olayın dış müdahale veya kasıt içermeyen, tamamen uygunsuz üretim koşulları, teknik yetersizlikler, denetimsiz yapı kullanımı ve işveren yükümlülüklerinin ihlali sonucunda meydana gelen, öngörülebilir ve önlenebilir nitelikte endüstriyel kaza olduğu kanaatine varıldığı değerlendirilen raporda, şunlar kaydedildi:

"Asli ağır kusur işletmeci ile fiilen yöneticilik yapan İ.O. ve A.A. O. üzerinde toplanmış, fiili işveren vekili konumundaki Kurtuluş O. yönünden de asli nitelikte ağır kusur bulunduğu değerlendirilmiştir. Eski malik G.D. yönünden 'tali ağır' kusur, yeni malik Ö. Yapı İnşaat Ltd. Şti. yönünden 'tali-orta' kusur tespit edilmiştir. Küresel OSGB tarafından iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin sahada fiilen yürütülmemesi nedeniyle OSGB yönünden idari nitelikte tali ağır kusur, bu kapsamda işleten Ü.Ç. ve mesul müdür Ü.A. yönünden 'tali ağır' kusur, iş güvenliği uzmanı S.Ç. ile iş yeri hekimi M.D. yönünden ise 'tali' kusur bulunduğu değerlendirilmiştir."

Dilovası Belediyesi bakımından zabıta müdürlüğü ilgili denetim birimlerinin kaçak üst kat kullanımını zamanında tespit ve engellemede yeterli etkinliği sağlayamaması nedeniyle denetim ve uygulama süreçlerindeki gecikmeye bağlı sınırlı düzeyde idari nitelikte tali kusur olduğu tespiti yapılan raporda, "Tarafların kusurları birbirinden bağımsız olmayıp, olayın oluşumuna katkıları itibarıyla müteselsil sorumluluk kapsamında değerlendirilebilecek niteliktedir." ifadesi kullanıldı.

Fabrika binasının eski sahibi "imar kirliliğine neden olma" suçundan 10 ay hapis cezasına çarptırılmış

Gebze 11. Asliye Ceza Mahkemesinin 2023 yılında fabrika binasının eski sahibi sanık G.D'yi kaçak yapı inşa ettiği gerekçesiyle "imar kirliliğine neden olma" suçundan 1 yıl hapsine karar verdiği aktarılan raporda, "Söz konusu yapının 2021 yılından itibaren belediye, savcılık ve mahkeme kayıtlarında istikrarlı biçimde ruhsatsız ve kaçak yapı niteliği taşıdığı, idari ve cezai süreçlerin bu doğrultuda işletildiği ve hukuka aykırılığın yıllara sirayet eden biçimde sürdüğü anlaşılmaktadır." tespitine yer verildi.

7 kişi hayatını kaybetmiş, 7 kişi tutuklanmıştı

Dilovası ilçesi Mimar Sinan Mahallesi'ndeki bir kozmetik fabrikasında 8 Kasım'da çıkan yangında Tuğba Taşdemir (17) ile kuzeni Nisanur Taşdemir (15), Cansu Esetoğlu (15), Hanım Gülek (52), Esma Gikan (31) ve Şengül Yılmaz (59) hayatını kaybetmiş, 7 kişi yaralanmıştı.

Kocaeli Şehir Hastanesi'ne kaldırılan Tuncay Yıldız, yoğun bakımda yapılan müdahalelere rağmen kurtarılamamıştı.

Olaya ilişkin başlatılan soruşturma kapsamında gözaltına alınan 11 şüpheliden, aralarında iş yeri sahiplerinin de bulunduğu 7 kişi tutuklanmış, Dilovası Belediye Başkan Yardımcısı N.T, Zabıta Müdürü N.B, zabıta personeli C.T, Ö.K. ve T.İ. görevden uzaklaştırılmış, tutuklu bulunduğu cezaevinde kalp krizi geçiren fabrikanın sahiplerinden Kurtuluş O. kaldırıldığı hastanede yaşamını yitirmişti.

Bilirkişi raporunda, iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerini sahada etkin şekilde yerine getirmediği belirlenen Küresel Ortak Sağlık ve Güvenlik Biriminin (OSGB) sorumlu müdürü Ü.A. 3 Aralık'ta, yapıyı yangın güvenliği açısından eksik ve tehlikeli durumda kiraya verdiği ve bu nedenle "tali ağır kusurlu" olduğu değerlendirilen fabrika binasının eski sahibi G.D'de de 4 Aralık'ta tutuklanmıştı.