Havacılık akademilerinde okutulan facia! Kapıyı açınca 301 cesetle karşılaştılar

Günlerden 19 Ağustos 1980 Salı. Dönemin modern Amerikan yolcu uçağı Lockheed TriStar öğle saatlerinde havalandı. Başlangıçta her şey yolunda gidiyordu, ancak hiç kimse yolculuğun havacılık tarihinin en kötü felaketlerinden biriyle sonuçlanacağını düşünemezdi. Uçak indiğinde 301 yolcunun hepsi hayatını kaybetmişti.

Uçak Karaçi'den Suudi Arabistan'ın Cidde şehrine gidiyordu. Suudi Arabistan'ın başkenti Riyad'da da kısa bir mola vermişti. Seksen iki yolcu ve 14 mürettebat ile Karaçi'den kalkan uçağa, Riyad'da 205 yolcu daha bindi. Yolcular arasında 82 Suudi, 80 Pakistanlı, 32 İranlı, 23 Yemenli vardı. Uçaktaki 301 kişi arasında ABD, Kanada ve İngiltere dahil diğer milletlerden de insanlar vardı.

Suudi Arabistan Havayolları o dönemde dünyanın önde gelen şirketlerinden biriydi. Petrol zengini krallık, ulusal havayolu şirketine önemli miktarda kaynak aktarmıştı.

DUMAN ALARMI ÇALDI

Uçak Karaçi'den Riyad'a yaklaşık iki saat 34 dakika süren uçuş boyunca normal bir performans sergiledi. Ama Riyad'dan havalandıktan yaklaşık yedi dakika sonra, saat 18:08'de, "C-3" olarak bilinen arka kargo bölümünde bir duman alarmı çaldı.

UÇAĞA KAÇAK SOKULAN GAZ OCAĞI

O sırada Suudi Arabistan Havayolları'nda çalışan Amerikalı havacılık uzmanı ve uçuş güvenliği uzmanı Edward Douglas Dreyfus, kazayla ilgili araştırma raporunu 16 Ocak 1982 tarihinde Suudi Sivil Havacılık Kurumu Başkanı Şeyh Nasser Al-Assaf'a sundu. Rapora göre yangının çıkış nedeni kesin olarak saptanamadı ancak enkazda, muhtemelen Umreye gidenlerin yemek pişirmek için kullandığı ve uçağa soktuğu iki gaz ocağı vardı.

Raporda şu ifadelere yer verildi: "Bu eşyalar [ocaklar] kanunen yasaktı, ancak ya güvenlik kontrolleri yetersizdi ya da ocaklar bagajların arasına gizlenmişti. Bunlar ne tarandı ne de elle yapılan arama sırasında gümrük memurları tarafından tespit edildi."

Rapora göre, 10 litre yemeklik yağ da uçaktaki yasaklı maddeler arasındaydı.

Dreyfus'un raporunda, uçağın çeşitli bölümlerine yangın, duman algılama ve söndürme sistemleri yerleştirildiği belirtiliyor.

ALEVLER KARGO BÖLÜMÜNÜN DIŞINA YAYILDI

Uçağın kargo bölümleri niteliklerine göre farklı kategorilere ayrılıyordu. D sınıfı kompartıman yangının kendi kendine söneceği şekilde tasarlanmıştı. Bu bölmeye yanmaz bir astar katmanı da yerleştirilmişti. Ancak bu tasarımda ciddi bir kusur vardı. Bu bölme çok büyüktü ve dolayısıyla çok fazla oksijen barındırıyordu. Sonuç olarak yanmaz tabaka da hızla yandı ve alevler kargo bölmesinin dışına yayıldı.

Daha önce havacılık sektöründe bu "astarların" tamamen yanmaz olduğuna dair bir inanç vardı ancak bu kaza durumun böyle olmadığını gösterdi. Duman yolcuların oturduğu bölümü hızla sardı.

UÇUŞ EKİBİNİN EĞİTİM SİCİLİ SIKINTILI

Dreyfus raporu, uçağın pilotu Mohammad Ali Khowayter'in endişe verici bir eğitim sicili bulunduğunu ve yavaş öğrenen biri olduğunu, yeni bir uçağı uçurmak için gereken becerileri kazanmasının diğer pilotlardan daha uzun sürdüğünü ortaya koydu.

Benzer şekilde, 26 yaşındaki ikinci kaptan Samih Hassanein de kazadan sadece 11 gün önce TriStar uçaklarını uçurma ehliyeti almıştı ve daha önceki eğitim sicili de tatmin edici değildi. Öyle ki eğitiminin başında programdan çıkarılmıştı.

Uçuş ekibinin üçüncü üyesi uçuş mühendisi Bradley Curtis'in de sicili kötüydü. Kırk iki yaşındaki mühendis üçü arasında en kıdemlisiydi ama aynı zamanda TriStar uçuş eğitimi sınavlarında birkaç kez başarısız olmuştu. Kısa süre önce disleksi teşhisi konmuştu, bu da uçuş göstergelerini okumasını ve anlamasını zorlaştırıyordu. Eğitimini zamanında tamamlamadığı için işten çıkarıldı. Daha sonra masrafını cebinden ödeyip, eğitim aldı ve işe geri döndü.

Üçünün bu model uçakta toplam 670 saatlik uçuş deneyimi vardı ve hepsi de eğitim kayıtlarında zayıf pilotlar olarak sınıflandırılmıştı.

PİLOTLAR ARASINDA İLETİŞİM EKSİKLİĞİ

Rapora göre, kokpitteki üç kişi arasında ciddi bir iletişim ve istişare eksikliği de vardı. Örneğin, bir noktada Suudi Kaptan Amerikalı mühendise "Eşek" demişti.

Uzmanlara göre, mürettebat üyelerinin farklı kültür ve dillerden gelmeleri, böylesine hassas bir durumda ideal bir ekip olmalarını pek mümkün kılmıyor.

UÇAKTAKİ YANGIN

Rapora göre, önce bir duman alarmı, sonra da bir başkası uyarı sinyali göndermeye başladı. Pilot ilk başta alarmların hatalı olduğunu düşündü ve uçuşa devam etti. Bu noktada, uçuş mühendisi koltuğundan kalkarak bizzat kargo alanına gitti, yangının ve yoğun dumanın varlığını teyit etti sonra da yangının sürdüğünü söylemek için geri döndü.

ROTA EN YAKIN HAVALİMANINA ÇEVRİLMELİYDİ

Bu haberi duyan pilot, Cidde'ye devam etme planından vazgeçerek Riyad'a dönmeye karar verdi. Rapora göre, yönetmelikler gereği pilotun duman alarmı çalar çalmaz uçağın rotasını en yakın havalimanına çevirmesi gerekiyordu. Fakat bu kararın verilmesinde ciddi bir gecikme yaşandı ve yaklaşık beş dakika sürdü. Bu süre zarfında pilot, yardımcı pilot ve uçuş mühendisi gereksiz konuşmalar yaptı.

PİLOT KOKPİTTE NE YAPTI?

Ünlü havacılık yazarı Amiral Cloudberg, olayla ilgili kendi araştırmasını Medium'da yayınladı. Kazada kabin ekibinin koordinasyon ve ekip çalışmasını yönetme konusunda kötü performans gösterdiğini yazdı.

Aslında uçuş mühendisi Bradley Curtis defalarca yararlı önerilerde bulunmuş, ancak bu öneriler pilot Mohammad Ali Khoueiter tarafından dikkate alınmamıştı. Yardımcı pilot Samih Hassanein de çoğunlukla sadece pilot tarafından doğrudan talimat verildiğinde konuştu.

Üçü arasında durumun ciddiyetinin en çok farkında olan Bradley Curtis'ti. Ancak pilotun kendisine "Eşek" demesini dikkate alan uzmanlar bunun Curtis'in önerilerini dikkate almadığını gösterdiğini söylüyor.

VAHİM BİR İDDİA DAHA

Riyad havaalanı yakınlarında yaşayan ve olaya tanık olan Amerikalı müteahhit Michael Busby, 2010 tarihli bir makalesinde 163 sefer sayılı uçağın acil tahliyesindeki gecikmenin, aynı anda kalkışa hazır olan Suudi Arabistan Kralı'na ait Boeing 747'den kaynaklandığını iddia etti. Busby'ye göre, protokol gereği Kral'ın uçağı havalandığında tüm uçuşlar durduruluyordu.

163 sefer sayılı uçağın mürettebatı pistteki 300 yolcuyu derhal tahliye ettikleri takdirde Kral'ın uçuşunu engelleyeceklerinden ve ağır cezalara çarptırılacaklarından korkmuş olabilirlerdi. Bu iddia hiçbir zaman doğrulanamadı.

KAPILAR 29 DAKİKADA AÇILABİLDİ

Uçağın saat 18:36'da başarılı bir şekilde indiği, ancak pilotun acil durum frenini (maksimum frenleme kuvveti) uygulamadığı, bunun da hidromekanik basınç düzgün çalıştığı halde uçağın iki dakikadan fazla bir süre pistte ilerlemeye devam etmesine neden olduğu belirtiliyor.

Acil durum freni uygulanmış olsaydı, uçak yaklaşık iki dakika önce pistte duracak ve yakındaki kurtarma görevlileri uçağa hemen erişebilecekti. Bir sonraki adım uçağın kapılarının açılmasıydı ancak bu işlem de altı dakika sürdü.

İtfaiyeciler ve kurtarma ekipleri nihayet uçağın kapılarına ulaştığında, kapılar kilitliydi ve kurtarma ekibinin çoğunun TriStar'ın kapılarını açacak eğitimi ya da mekanizmayı harekete geçirecek aletleri yoktu.

Pilot inişten hemen sonra motorları kapatmadığı için kurtarma ekibi uçağın kapılarını zamanında açamadı. Kapı kolu içeriden çekilmemişti, çünkü muhtemelen ani yangın ve zehirli duman kabin ekibini etkisiz hale getirmişti.

YOLCULARIN CESETLERİ KABİNİN ÖN TARAFINDA BULUNDU

Bu gecikme hayati dakikaları boşa harcamış ve yolcular ile mürettebatın kaçma şansını ortadan kaldırmıştı. Bu sürede karbon monoksit kabini tamamen doldururken, aynı zamanda alevler nedeniyle kabin içindeki sıcaklık da anormal derecede artmıştı. Kapılar açıldığında her şey yok olmuştu ve yolcuların cesetlerinin çoğu, dumandan kaçmak için toplandıkları kabinin ön tarafında, yanmış ya da tamamen kül olmuş halde bulundu.

İtfaiyeciler uçağa henüz girmişlerdi ki ani bir alev patlamasıyla uçağın metal çatısı da eriyip çöktü ve itfaiyeciler geri çekilmek zorunda kaldı.

UÇAKTA BİR KUSUR VAR MIYDI?

Lockheed L-1011 TriStar 1972 yılında ilk uçtuğunda, zamanının en gelişmiş ve en güvenli yolcu uçağı olarak kabul ediliyordu. Büyük, üç motorlu uçak, otomatik uçuş kontrol sistemi, modern navigasyon ekipmanı ve nispeten rahat bir kabin tasarımı da dahil olmak üzere ileri teknolojisi ve benzersiz özellikleriyle biliniyordu. Daha sonra diğer uçak üreticileri tarafından kopyalanan özelliklere sahipti.

Suudi Arabistan Havayolları uçağı özellikle uzun mesafeli uçuşlar için filosuna katmıştı, ancak bazı iç hatlarda da kullanılıyordu. 163 sefer sayılı uçağın düşmesi, uçağın tasarımında temel bir kusur olup olmadığı konusunda soru işaretleri yarattı.

Douglas Dreyfuss'a göre asıl sorun uçağın teknolojisi değil, yangından korunma sisteminin tasarımı ve mürettebatın yanlış kararlarıydı. Uçağın kargo kompartımanı, oksijen eksikliği nedeniyle yangının kendi kendine söneceği varsayımıyla "D Sınıfı" bir kompartıman olarak tasarlanmıştı, ancak yangın yayıldı ve geciktirici astar işe yaramadı.

Resmi soruşturmada kurbanların ailelerinin ifadelerine yer verilmedi, ancak itfaiye aracı sürücüsü olayı şöyle anlattı; "Uçağın arkasından yoğun beyaz duman çıkıyordu ve kurtarma ekibi motorlar kapatılmadığı için defalarca denemesine rağmen, kapıları açamadı."

İNSAN VE YÖNETİM HATALARI KAZAYI FELAKETE DÖNÜŞTÜRDÜ

Douglas Dreyfuss'un soruşturma raporu, daha hızlı kararlar alınmış ve uygun eğitimler verilmiş olsaydı sayısız hayatın kurtarılabileceğini açıkça gösterdi. Kaza teknik olarak "kaçınılabilir" bir kaza olarak sınıflandırılmıştı, ancak insan ve yönetim hataları kazayı tam bir felakete dönüştürdü.

Mürettebatın gecikmeli karar vermesi, acil durum tahliyesindeki ihmal, yetersiz eğitim ve uçakta yangın güvenlik sistemlerinin bulunmaması, yere güvenle inmesine rağmen uçakta bulunan 301 kişinin tamamının hayatına oldu.

Suudi Arabistan'da yaşanan felaket, dünya genelinde havacılık güvenliği yönetmeliklerinin ve protokollerinin büyük ölçüde gözden geçirilmesini beraberinde getirdi. Yangın algılama ve söndürme sistemlerinin iyileştirilmesi, acil durumlarda mürettebat eğitimi, hızlı tahliye prosedürleri ve uçuş ekibi ile yer arasında etkili iletişim gibi önlemlerin alınmasını sağladı.

HAVACILIK AKADEMİLERİNDE OKUTULUYOR

"Uçuş 163" kazası halen dünyanın dört bir yanındaki havacılık akademilerinde okutuluyor. Ayrıca, hava yolculuğunda güvenliğin gerçek garantisinin yalnızca teknik uzmanlık değil, zamanında karar verme, hızlı müdahale ve etkin koordinasyon olduğunu gösteriyor.