Doktorun hatası üç haftalık bebeğin ölümüne neden oldu Sözcü Gazetesi

Sidra, 19 Nisan 2024’te 27 hafta 1 günlükken acil sezaryenle dünyaya geldi. Son derece küçük doğan bebek, solunum ve beslenme desteğine ihtiyaç duyduğu için yenidoğan yoğun bakım ünitesine alındı.

Daha önce iki kız kardeşine de teşhis konulan ve kalp kasının atımlar arasında yeniden elektriksel dengeye gelmesini geciktiren genetik bir rahatsızlık olan uzun QT sendromu açısından yüzde 50 risk taşıdığı belirtildi.

Bu risk doğum öncesinde fark edilmiş olmasına rağmen, İngiltere'deki Great Ormond Street Hastanesi’ndeki uzmanların durumu doğumun gerçekleştiği Chelsea and Westminster Hastanesi’ne yeterince iletmediği ve bu nedenle bir plan oluşturulmadığı aktarıldı.

8 Mayıs’ta Sidra’ya sodyum klorür yerine yanlışlıkla sodyum asit fosfat reçete edildi. Doktorun, ilaç seçiminde açılır menüden hatalı seçimi yaptığı ve ilacın bebeğin kilosuna göre önerilen dozun beş katı olarak verildiği belirtildi.

Bu durum doğrudan ciddi kalsiyum düşüklüğü anlamına gelen hipokalsemiye ve kalp ritmi sorunu olan bradikardiye yol açtı. Dördüncü dozdan sonra fosfat seviyesi düşse de hata o sırada danışman doktora bildirilmedi.

Soruşturmada, hipokalseminin belirtilerinin ortaya çıkmasına rağmen klinisyenler tarafından 16 saatten uzun süre fark edilmediği vurgulandı.

Bu süreçte doktor ve hemşire ekibinin hatayı fark edememesi, kan sonuçlarının kontrol edilmemesi ve danışmanla yeterli iletişim kurulmamış olması da durumu ağırlaştırdı. Sidra’nın sağlık durumu giderek kötüleşti ve 10 Mayıs 2024’te Chelsea and Westminster Hastanesi’nde hayatını kaybetti.

Daily Mail'in haberine göre; Inner West London’da görülen soruşturma sonucunda ölüm, “ihmalin katkıda bulunduğu bir kaza” olarak kayda geçti. Ölüm nedeni ise tıbbi müdahaleye bağlı hipokalsemi, uzun QT sendromu ve prematüreliğe bağlı komplikasyonlar, pulmoner arter darlığı, sağ ventrikül hipertrofisi ve rahim içi gelişme geriliği olarak açıklandı.

Soruşturmayı yürüten kıdemli adli tabip Fiona Wilcox, yanlış ilaç yazılmasını 'temel bakımda bir başarısızlık' olarak nitelendirdi ve bunun hipokalseminin fark edilememesiyle daha da ağırlaştığını söyledi.

Mahkeme, fosfat doz aşımının kalsiyum üzerindeki etkisinin reçeteyi yazan doktor tarafından bilinmesi ve danışmana bildirilmesi gerektiğini kabul etti. Ayrıca farklı vardiyalar ve klinik disiplinler boyunca hatanın fark edilmesi için birden fazla fırsatın kaçırıldığı belirtildi.

Olayın ardından, gelecekte benzer ölümleri önlemeye yönelik bir rapor yayımlandı. Raporda açılır menüyle ilaç yazımının, isimleri benzer ilaçlarda seçim hatalarına daha açık olduğuna dikkat çekildi. Ayrıca, yetkililer soruşturmanın sürdüğünü dile getirdi.