Beyin cerrahisinde meydana gelen gelişmeler teşhis ve tedavi yöntemlerinde fark yaratıyor

Son yıllarda beyin cerrahisinde heyecan verici gelişmeler meydana geliyor. Tüm bu gelişmelerin ortak hedefi, sadece cerrahinin başarısı olmayıp nörolojik fonksiyonların maksimum düzeyde korunması, yaşam kalitesinin artırılması ve uygun hastalarda invaziv cerrahi gereksiniminin azaltılması olarak sıralanıyor. Bu bağlamda modern beyin cerrahisi; maksimum güvenli tümör çıkartılması ve el-kol- bacak hareketleri ile konuşma gibi fonksiyonları koruyucu yaklaşım ilkeleri etrafında şekilleniyor.

Söz konusu gelişmiş uygulamaların ileri görüntüleme, ameliyat sırasında haritalama teknikleri, endoskopik ve minimal invaziv cerrahi, stereotaktik radyocerrahi, endovasküler tedaviler, nöromodülasyon uygulamaları, MR eşliğinde odaklanmış ultrason ile moleküler-genetik sınıflama ve hedefe yönelik tedaviler olduğu belirtiliyor.

Prof. Dr. Akın Akakın

Bahçesehir Üniversitesi Medikal Park Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi ABD Başkanı Prof. Dr. Akın Akakın, ortak amacın artık sadece hastalığı çıkarmak ya da küçültmek değil; bunu yaparken konuşma, hareket, görme, hafıza gibi işlevleri daha iyi korumak ve bazı hastalarda büyük ameliyat ihtiyacını azaltmak olduğuna dikkat çekiyor.

BEYİN CERRAHİSİNDE BÜYÜK DÖNÜŞÜM

Son yıllarda beyin cerrahisi pratiğinde gözlenen dönüşümün, çok disiplinli ve teknoloji odaklı bir paradigma değişimini yansıtmakta olduğu belirtiliyor. Bu nedenle ileri nörogörüntüleme teknikleri (fonksiyonel MR, difüzyon tensör görüntüleme ve traktografi) ameliyat öncesi planlamada ve intraoperatif yönlendirmede kritik rol oynuyor. Ameliyat sırasında yapılan özel beyin haritalama yöntemleri, ameliyat esnasında yapılan MR çekimleri ve hastanın uyanık olduğu ameliyatlar sayesinde, konuşma, hareket ve hafıza gibi önemli bölgeler daha iyi korunabiliyor. Bu da tümör ya da sorunlu dokuyu alırken hastanın ameliyat sonrası kalıcı hasar yaşama riskini belirgin şekilde azaltıyor.

KOMPLİKASYON ORANLARINDA DÜŞÜŞ

Prof. Dr. Akın Akakın, “Minimal invaziv yaklaşımlar ve endoskopik teknikler, daha küçük cerrahi koridorlar üzerinden hedefe ulaşmayı sağlayarak; doku hasarını, hastanede kalış süresini ve komplikasyon oranlarını düşürüyor. Bununla paralel olarak stereotaktik radyocerrahi yöntemleri (örneğin Gamma knife ve lineer hızlandırıcı tabanlı sistemler), seçilmiş olgularda açık cerrahiye alternatif veya tamamlayıcı tedavi seçenekleri sunuyor” diyor ve devam ediyor; “Endovasküler tedaviler, özellikle anevrizma ve vasküler malformasyonların yönetiminde cerrahiye kıyasla daha az invaziv ve etkin çözümler sağlıyor. Nöromodülasyon alanında ise derin beyin stimülasyonu (DBS), vagus sinir stimülasyonu (VNS) ve spinal kord stimülasyonu gibi uygulamalar; Parkinson hastalığı, distoni, epilepsi ve kronik ağrı gibi durumlarda giderek genişleyen endikasyonlarla kullanılıyor.”

MOLEKÜLER VE GENETİK SINIFLAMAYA DAYALI YENİ YAKLAŞIMLAR

MR eşliğinde odaklanmış ultrason (MRgFUS), non-invaziv bir yaklaşım olarak özellikle hareket bozukluklarında lezyon oluşturma veya nöromodülasyon amacıyla dikkat çekiyor. Bunun yanında, tümörlerin moleküler ve genetik sınıflandırılmasına dayanan yeni yaklaşımlar, cerrahi stratejilerin ve adjuvan tedavilerin daha da bireyselleştirilmesine olanak tanıyor. Hedefe yönelik tedaviler ve immünoterapiler de bu sürecin önemli bir parçası olarak görülüyor.

YENİ TEŞHİS VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ * İleri MR teknikleri, traktografi ve fonksiyonel haritalama:

Tümörün beynin hangi hayati bölgelerine komşu olduğunu gösteriyor. Ameliyat öncesi özel görüntülemelerle; konuşma, hareket ve diğer önemli işlev alanları değerlendiriliyor. Ameliyat sırasında da bu alanlar korunmaya çalışılıyor. En büyük avantajının, daha fazla tümör çıkarılırken nörolojik kayıpların azaltılabilmesi olduğu belirtiliyor.

* Floresan kılavuzlu cerrahi:

Özellikle bazı beyin tümörlerinde tümör dokusunun ameliyat sırasında daha görünür hale gelmesi sağlanıyor. Hastaya ameliyat öncesinde özel bir madde veriliyor. Bu madde tümör dokusunda birikerek cerrahın normal doku ile tümörü daha iyi ayırt etmesine yardımcı oluyor. Böylece daha güvenli ve daha etkili tümör çıkarımı mümkün hale geliyor.

* Ameliyat sırasında görüntüleme (intraoperatif MR / ultrason):

Cerrahi devam ederken yeniden görüntü alınarak içeride tümör kalıp kalmadığı kontrol ediliyor. Avantajının, tek seansta daha isabetli ve daha kontrollü cerrahi yapılabilmesi olduğu belirtiliyor.

* Endoskopik beyin ve kafa tabanı cerrahisi:

Burun içinden veya çok küçük açıklıklardan girilerek özellikle hipofiz tümörleri ve bazı kafa tabanı lezyonları tedavi edilebiliyor. Bu cerrahi bazı hastalarda açık ameliyat gereksinimini azaltıyor; daha az doku travması, daha kısa hastane yatışı ve daha hızlı iyileşme sağlıyor.

* Stereotaktik radyocerrahi (Gamma Knife, CyberKnife vb.):

Hastanın kafatası açılmadan, milimetrik hassasiyetle yüksek doz ışın veriliyor. Özellikle küçük-orta boy metastazlar, bazı meningiomlar, vestibüler schwannomlar ve seçilmiş damarsal ya da fonksiyonel hastalıklarda kullanılıyor. Tek seansta veya kısa sürede uygulanabiliyor. Bu sayede çevre doku korunuyor ve birçok hastada büyük ameliyat ihtiyacı azaltılıyor.

* Endovasküler tedaviler:

Kasık ya da el bileğinden girilen kateterlerle; anevrizma, AVM ve bazı damar hastalıkları damar içinden tedavi ediliyor. (kafa açmadan müdahale yapılır.) Özellikle anevrizma ve akut damar tıkanıklıklarında hayat kurtarıcı olarak değerlendiriliyor. Bazı hastalarda açık cerrahinin yerini aldığına dikkat çekiliyor.

* Nöromodülasyon (DBS, VNS, RNS):

Nöromodülasyon, sinir sistemindeki belirli devrelerin elektriksel uyarılarla düzenlenmesine deniyor. En bilinen örneği derin beyin stimülasyonu (DBS) olup özellikle Parkinson hastalığı, esansiyel tremor ve bazı distoni türlerinde kullanılıyor. Ayrıca vagus siniri stimülasyonu (VNS) ve responsif nörostimülasyon (RNS) gibi yöntemler de özellikle dirençli epilepsi hastalarında önemli seçenekler olarak sıralanıyor. Bu yöntemlerin en büyük avantajının, bazı hastalıklarda beyin dokusunu çıkarmadan, ayarlanabilir ve kişiye özel tedavi sunmaları olduğu belirtiliyor.

* MR eşliğinde odaklanmış ultrason:

Ciltte kesi yapmadan, kafatası içindeki hedefe, odaklanmış ultrason enerjisi gönderiliyor. Güncel olarak özellikle tremor ve Parkinson’un bazı belirtilerinde kullanılıyor. En büyük avantajı tamamen kesisiz olması.

* Moleküler tanı ve hedefe yönelik tedavi:

Günümüzde sorunu tek başına “beyin tümörü” olarak adlandırmak yeterli olmuyor; tümörün genetik ve moleküler özellikleri de tedaviyi belirliyor. Bu sayede bazı hastalarda daha kişiselleştirilmiş ve daha etkili ilaç tedavileri uygulanabiliyor. Bu gelişmeler sayesinde beyin cerrahisinin geleceği daha kişiye özel ve daha güvenli oluyor. Yani artık herkese aynı ameliyat ya da aynı tedavi uygulanmıyor; hastanın tümörüne göre en doğru yöntem seçiliyor.

DAHA AKILLI VE ETKİLİ TEDAVİLER

Bazı hastalarda büyük ameliyatlara gerek kalmadan sadece akıllı ilaç tedavisiyle de başarılı sonuçlar alınabiliyor. Bazı hastalarda bu tedaviler açık beyin ameliyatından çok daha hassas şekilde ve hedefe yönelik olarak gerçekleştiriliyor. Prof. Dr. Akın Akalın gelişmelerle ilgili olarak, “Geçmişte kullandığımız biyopsi iğneleri ile şimdi epilepsi kaydı alıp hastalıklı bölgeleri işlevsiz bırakabiliyoruz. Sadece tümörden örnekleme yapıp, tümörle tanışarak ona karşı kuvvetli olabilecek özel ilacı seçebiliyoruz. Bu tip gelişmeler hem hastanın iyileşme şansını artırıyor hem de konuşma ve hareket gibi önemli yeteneklerinin korunmasını kolaylaştırıyor. Kısacası, şimdi kullandığımız akıllı tedavi yöntemleri bile yakın gelecekte daha akıllı, daha etkili ve hastanın yaşam kalitesini daha fazla koruyan hale gelecek” diyor.

LİKİT BİYOPSİ

Teşhiste çığır açan başlıklardan birinin de "Likit biyopsi” adı verilen yöntem olduğu belirtiliyor. Bu işlemde beyin tümörünü anlamak için ameliyatla parça almak yerine kandan (bazen de beyin-omurilik sıvısından) bilgi elde ediliyor.

Tümörlerin çok küçük parçacıklar veya genetik izler bıraktığına dikkat çeken Prof. Dr. Akın Akakın, “Doktorlar bu izleri bir kan örneğinde arayarak, tümörün varlığı ve türü hakkında fikir sahibi olabilir” diyor.

Bu yöntem sayesinde:

*Her zaman ameliyatla biyopsi yapma gereği kalmayabiliyor.

*Hastalık daha erken fark edilebiliyor

*Tedavinin işe yarayıp yaramadığı daha kolay izlenebiliyor.

Kısacası likit biyopsi, vücudu zorlamadan, basit bir kan testiyle tümörü izlemeye yardımcı modern bir yöntem olarak değerlendiriliyor.

Ayrıca bu yöntem sadece tanı koymak için değil, hastalığın gidişatını takip etme konusunda da çok önemli görülüyor. Örneğin hastanın tedavisi başladıktan sonra kanda tümöre ait izler azalırsa, bu tedavinin işe yaradığını gösteriyor. Eğer bu izler tekrar artarsa, hastalığın yeniden hareketlenmeye başladığını erken dönemde fark etmek mümkün oluyor ve bu durum doktorlara tedaviyi zamanında değiştirme şansı veriyor.

GEÇMİŞTE ZOR OLAN BAZI TEDAVİLER ARTIK DAHA GÜVENLİ

Prof. Dr. Akın Akakın, “Bugün geçmişe göre çok daha etkin yönetebildiğimiz alanlar arasında; derin yerleşimli veya fonksiyonel alanlara komşu gliomlar, hipofiz tümörleri, bazı kafa tabanı tümörleri, beyin metastazları, vestibüler schwannom ve meningiom gibi seçilmiş iyi huylu tümörler, ayrıca anevrizma, AVM, akut iskemik inme, tremor, Parkinson hastalığı ve bazı dirençli epilepsi türleri bulunuyor. ‘Kolay’ kelimesinin tıpta dikkatli kullanılması gerekse de günümüzde bu hastalıkların önemli bir bölümünün artık daha güvenli, daha kişiselleştirilmiş ve daha düşük risk ile tedavi edildiği bir gerçektir” diyor.

BÜYÜK AMELİYAT GEREKSİNİMİNİN AZALDIĞI DURUMLAR

Bazı hasta gruplarında büyük ameliyat gereksiniminin ciddi biçimde azalması dikkat çekiyor. Bu cerrahinin tamamen ortadan kalkması anlamına gelmiyor.

Özellikle hassas beyin bölgeye sıçramış kanserlerde, seçilmiş beyin zarı tümörlerinde, kulak ve işitme tümörleri ile nüks kafa tabanı lezyonlarında çerçeve ile yapılan ışın cerrahisi büyük ameliyat ihtiyacını azaltabiliyor.

Benzer şekilde anevrizmaların önemli bir kısmında da endovasküler (damar içi girişim) yöntemlerin açık cerrahinin yerini aldığı belirtiliyor.

Ayrıca Parkinson hastalığı, tremor ve bazı epilepsi türlerinde nöromodülasyon (sinirin düzgün çalıştırılması ya da siniri terbiye etmek) uygulamaları, kişiye daha yıkıcı veya daha geniş cerrahi girişimlerin yerine geçebilen önemli seçenekler sunuyor. Buna rağmen her hasta için tek doğru yöntem bulunmuyor. Karar; hastalığın tipi, yerleşimi, boyutu ile hastanın genel durumuna göre veriliyor.

HEYECANLANDIRAN GELİŞMELER

Prof. Dr. Akın Akakın,“Yakın gelecekte en heyecan veren ve en büyük sıçrama alanları neler olacak?” sorumuza dair öngörülerini bilimsel veriler ışığında paylaşıyor:

1) Yapay zekâ destekli cerrahi planlama ve görüntü analizi ile tümör sınırlarının ve riskli sinir ağlarının daha doğru belirlenmesi sağlanacak.

2) Kan-beyin bariyerini aşan tedaviler (özellikle odaklanmış ultrason) gibi yöntemlerle ilaçların beyne daha etkili ulaştırılması mümkün olacak.

3) Moleküler profilleme temelli kişiselleştirilmiş nöroonkoloji ile hangi hastanın ameliyattan, hangisinin ilaçtan veya radyocerrahiden daha çok fayda göreceği önceden öngörülebilecek.

4) Nöromodülasyonun daha ileri formları ve beyin-bilgisayar arayüzleri; felçli, konuşma güçlüğü yaşayan veya nörolojik işlev kaybı olan hastalarda iletişimi ve fonksiyonu geri kazandırmaya yönelik olarak giderek daha somut hale gelmeye devam edecek.

Prof. Dr. Aziz Sancar AZİZ SANCAR’IN ÇALIŞMALARININ ETKİSİ

Prof. Dr. Aziz Sancar’ın DNA onarımı alanındaki çalışmaları uzun süredir kanser biyolojisinin temel taşlarından olarak değerlendiriliyor. Son dönemde özellikle beyin tümörlerinde DNA hasarı ve onarım mekanizmalarının daha iyi anlaşılmasının, nöroonkoloji camiasında da heyecan yarattığı belirtiliyor.

Prof. Dr. Akın Akakın, “Bu yaklaşımın önemi, tümör hücresinin tedaviye nasıl yanıt verdiğini ve neden direnç geliştirdiğini daha iyi açıklayabilmesidir. Ancak bu noktada dikkatli olmak gerekir. Bu tür çalışmalar bugün için çok değerli bir bilimsel zemin oluştursa da bugünden yarına rutin tedavi protokolünü değiştirecek aşamada değildir. Şu an ‘protokolü tamamen değiştirdi’ ifadesi için erken olabilir. Buna karşın özellikle ‘glioblastom’ gibi agresif beyin tümörlerinde, DNA onarım mekanizmalarına yönelik bilgiler, gelecekte çok daha etkili ve hedefe yönelik tedavilerin önünü açabilecek güçtedir. Bu çalışmaların yakın gelecekte hastalık bazlı tedavi stratejilerini ciddi biçimde etkileyebileceğini söylemek mümkündür”diyor.